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烟台康卉氧业有限公司
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公立医院改革关键是理顺体制
已有410人浏览 添加时间:2019/11/18 8:14:49
 

    “说实在的,现在我们的制度很扭曲,说是计划经济,但没按计划做,说是市场经济,也没按市场做,这就让院长挺难办”

    曹荣桂从卫生部副部长的位置上退休已近10年。

    他现在是中国医院协会的会长,是近2万所医院院长的代言人。

    这个身份,让他对自己在卫生部机关将近16年的工作,有了新的体会:“现在回想,当年由于国情限制,有些工作确实不太到位。”

    2月3日,国务院常务会议讨论并原则通过了《关于公立医院改革试点的指导意见》。这意味着,公立医院改革这场重头戏即将开演。

“不要过度在规模上做文章”

    你在2008年撰写了《中国医院改革30年》,我注意到你并没有简单地把医院数量的增加看作是医院改革最重要的成就之一,你是怎么思考的?

    曹荣桂:改革开放以来,中国医院数量增加很快,已经接近2万所,这是事实。同时,单个医院规模扩大,这也是事实。而且更重要的是,扩大的主体是城市医院,尤其城市大医院扩张比较多、也比较快。

    一般来说,二三十张床、有简单的分科大致就可以叫医院,当然这是小医院,大医院甚至能够达到4500张床,那么,从卫生改革的全局来看,究竟是增加一个4500张床的大医院有利,还是增加几百所二三十张床的小医院有利,这需要结合具体情况细致研究。

    而且,我更关注医院整体素质的提高和服务能力的提升,而不仅仅是数量的增加。也就是说,单纯数量的攀升并不意味着医院改革的成就。
我们要清醒看到,我们国家的每千人口床位数、人均卫生费用、以及卫生总费用占GDP的比例等很多指标都还低于世界部分国家平均水平,只有每万人口医生数与世界部分国家平均水平基本持平。

    我想,医院的发展只有紧紧扣住不断满足公众医疗需求这个核心,包括硬件设备改善、队伍整体素质提升、医疗技术水平提高、管理服务水平优化等,这样的发展才是合情合理的。
你刚才特别提到城市大医院扩张比较多、比较快,你认为目前大医院的规模发展有没有失衡?

    曹荣桂:这个问题据我所知,卫生行政管理部门,包括我们协会都非常重视。

    我们一直主张,中国医院应该保持适宜规模、推广适宜技术。我认为这样的发展才是正常的。但是,我们要承认,我们的管理到目前为止仍然相对滞后。比如,我们国家应该有一个中长期卫生发展目标,计划好到什么时候实现每千人口多少床位、每万人口多少医生、多少护士等。然后,各省再根据国家的宏观框架,结合当地的经济社会发展水平、疾病谱等情况,制定本省的发展规划。接着是各地市等再做自己的规划。

    我想,如果我们有这样一套从上到下的规划,就能够帮助各级、各类医院找准自己的定位。比如大学医院、省人民医院,就要把工作的重点放到处理疑难重症上,同时承担相应的教学科研、预防保健任务。有了这样的定位,再去设计医院的规模和床位,这不就适宜了?
 
    现在有一个很不好的倾向,就是大家都在比规模。我不好说这是恶性竞争,但这种竞争不是非常健康。有的甚至是在盲目地追求规模大,我是坚决不赞成的。这也是我刚才讲的,我们主张走以内涵为主的发展道路,关键是要提高医疗技术人员的素质、技术水平、服务能力、服务态度等,同时,我们要有相应的设备、相应的环境,这才是合情合理的发展。
你认为大医院多少床位比较合适?

    曹荣桂:很难说多少张床是最合理的。过去我们说大医院有500~800张床就合适了,因为过去的管理理念是希望面对面管理。现在的医院管理,从理念上说更强调信息化,这就大大提高了医院有效管理的可能性。而且医院的管理水平跟团队的执行力有关,也许对很多医院来说,二三千张床的管理难度已经比较大,但也有一些医院把三四千张床管理得很好。但我还是要强调,我们不要过度在规模上做文章。

“医院建设不要追求超前”
    有人认为,医院总想做大规模是因为有一种“一大就富”的逻辑?

    曹荣桂:“一大就富”这个说法有一定道理,但并不全面。应该说,发展思路对了就有效益,否则麻烦更大。

    我常说,医院要不要扩大、盖大楼要做调查研究,要看当地有没有医疗需求。从宏观上,要考虑每年的门诊量、住院人次大致是多少、当地人群的发病情况等。

    当然,当前大医院的医疗的确存在一定的服务潜力、服务需求。比如国家通过各类医保措施的引导,老百姓的医疗需求在逐渐释放。再如,从老百姓的看病习惯上说,他会认为去大医院看病相对还是比较放心。虽然国家对基层医疗机构的设备、设施有了很大投入,但总体上基层医疗机构的人员水平还有待提高,所以多数情况下,患者往往愿意去大医院看病。

    在这种局面下,技术实力相对比较强的大医院自然不愁没有病人,于是,大楼就盖起来了。

    但从另一个方面来说,如果你的医院根本没有太多技术人才、仪器设备也不行,那么你即便盖起了大楼,老百姓也不会来,到那个时候,各种维持费、运行费,甚至还可能要还银行的利息,那就很困难了,所以,也不是大了肯定就能富。从我们掌握的情况看,实事求是地说,扩大的医院不少都得到了好处,但也有不太行的。
一些媒体报道显示,不少医院在扩大规模的同时,把特需病房搞得非常豪华,你怎么看?

    曹荣桂:我历来主张医院建设不要追求超前,适合就好。我不赞成把病房搞得太豪华,患者是到医院来治病的,首长要疗养也绝不会到你医院来,因此,根本没必要把病房装修得太豪华。

    不过,特需医疗并不是说医疗质量会高多少,而是说为你看病提供的服务、条件相对比较好。社会上有人愿意多花钱买服务、买环境你也不能不让,而且说实在的,特需医疗也是医院获得补偿的一个方面。

    现在有人批评医院宾馆化的倾向,可你想想,大家生活水平都提高了,你就是出差住宾馆不也希望住个单间,那么,很多人在住院的时候自然也会提出自己单独住一间,我觉得也可以理解,毕竟国家的办公条件都改善了,住院条件改善一下也未尝不可。

    从国际上看,日本等地的公立医院也有特需服务,也靠多收点房费获得一些收入。日本对公立医院的保险给付卡得很死,但医疗技术、医疗成本的上升也是客观事实,那么它就允许公立医院开展特需服务,但要把特需病床的比例控制在一定范围内。

    我想,特需医疗只要不超越目前经济发展水平,还是应该允许的。

    今天有一家媒体的消息还在说广东某医院原计划建一座30年不落后的医院,似乎医院建筑超前设计并不是个别的。
曹荣桂:我没有看到具体的报道。如果是从医院建设的理念、功能、流程等考虑,满足医疗服务及管理的需要,可能是设计的目标追求,也可能会起到宣传的作用;如果仅从医院建筑设计角度,豪华超前,我是不主张的。这是对医院建设要求的片面认识。这可能是它前期论证不充分,也可能是信息掌握不全。就像买股票,如果你知道马上就要跌你肯定不会买。那么他盖房子的时候如果知道不会有人住那么他肯定也不会盖。

“不能都怪院长”
    你曾在北京大学口腔医院当过院长,你现在也接触过很多公立医院的院长,你觉得公立医院的院长好当吗?

    曹荣桂:很难当。比我那时候难当多了。

    现在回想,我那个时候的院长是比较好当的。国家给工资,只要头年做好预算就行了,从不担心职工工资能不能按时发。如果要买设备,那就打报告,批准就买,不批准就不买,如果要盖房子,也是打报告,批准就盖,不批准就不盖,反正不用自己投一分钱。院长没什么权力,我说哪怕是买3尺红绸、一个闹钟,或者房子破了要修,都要写报告。

    那时候当院长没什么权力但也没太多压力,心思主要都放在业务和技术上,想着如何做好医疗、教学、科研工作,有点时间就是看看书和文献。

    那时候我的工资78块,只要是同一年毕业的所有人都是78块。我做院长、你做普通大夫、他做校长都是这个钱,大家也没什么好攀比的。

    当然,后来医院开始用6块钱奖金去调动大家的积极性,但总体而言,大家对工资、赚钱没什么想头,也没这么多唆事。我记得,当时有一个南洋的人到我们医院看牙,非常满意,人家就送给医生一把折叠伞,这可了不得,为这个把人家批评好多次,那时候,送个电影票就算是搞不正之风了。

    现在的院长就很难,运营、业务、筹资等很多事情都要管、都要操心。

    有人说,现在公立医院院长的权力很大,要盖楼基本上自己就能说了算?

    曹荣桂:这个情况是有的。但你要看到,院长辛辛苦苦地让员工多劳动,比如外科大夫基本都是工作10个小时以上,但只给人家发8个小时的工资,他有点钱就想着要盖个楼、买个设备,可是楼呀、设备呀,那可都是国有资产,院长自己没有份、员工也没有份,然后可能还有人要批评他盖大楼、买设备。所以我说院长很可爱。

    我感觉,医院的整体医疗服务质量比别的行业好多了,有时候我出门办事,说半天人家都不理,医院的医生护士不理睬病人的情况是很少的。

    我跟你说,我们医务工作者这个队伍还是很可爱的,不说别的,我到现在都没有上午上厕所的习惯,那就是我在当医生出门诊时形成的。当然,这支队伍也会有一些问题,我想什么事情都没有绝对完美的,慢慢来吧。

    很多人会认为院长热衷盖楼,是因为他们渴望业绩?

    曹荣桂:当然,院长也想有成绩,而且从目前的评价标准看,盖大楼确实算有成绩。坦率地说,医院盖大一点,条件好一点,来的病人多一点,员工待遇好一点,院长脸上自然有光,要不然人家就会说谁谁当院长的时候大家都吃不上饭,这话可不好听。

    不过,如果严格按照规定,医院作为事业单位,它是没有偿还能力的,银行根本不应该把钱贷给他,但实际情况是,银行行长往往跟在院长屁股后面要把钱贷给他。中国的很多事情说不清楚。

    你的意思是,院长能够做主盖楼,但你不能怪他总想着盖楼?

    曹荣桂:不能都怪院长。院长也是希望好好服务、多服务,但如果按很低的水平做,它正常运行都维持不住,就别说养人才了。

    你的协会很重要的一块工作是做医院管理评价,从评价标准方面能不能对这个问题有所突破?

    曹荣桂:我们的评价标准并不强调硬件,也很关注软件。但医德、医风很难量化,我们的指标体系里有一个指标叫社会满意度,怎么让这个指标更加科学是我们目前的一个研究项目。
现在医院院长最头疼的就是医患纠纷,我几年前就说,医患纠纷是很多社会问题在医疗部门的爆发。比如,有的人下岗、或者对工资待遇不满意等,他们又不幸患病,人有病本来就痛苦,再加上知识不对等,可能医生一显得不耐烦他就爆发了。其实,真正技术上、质量上造成的医患纠纷也有,但不是最多的,往往是因为沟通不够、处理不及时。

    为什么协和、同仁、北京医院在同一个区域扩张

    你刚才也提到卫生区域规划对控制医院规模的重要性,我想知道,你1986年在卫生部计财司时就推过卫生区域规划,为什么现在都还没有实现?

    曹荣桂:关键是卫生区域规划没有法律效力。

    从财政体制看,中国的医院基本是按照政府机构来设置的,即中央属、省属、地市属、县属医院等,那么,在上世纪80年代财政分灶吃饭后,各级医院由本级财政支持;此外,从投资主体看,医院有企业的、有部队的、还有教育部等其他部门的。

    面对这种条块分割的现实,如果卫生区域规划没有足够的法律效力,那么,作为卫生行政部门来说,它很难进行有效调节。换言之,地方卫生行政部门管不了本地其他系统、其他级别的医院的发展。比如,某部委愿意出钱盖医院,卫生行政部门虽然认为这里的卫生资源已经非常充分了,但它基本阻止不了。我们在上世纪90年代就提出卫生区域规划起码要有地方人大立法。

    作为一级政府的主要官员,他肯定希望做出成绩,但他一看,别的好事前任都做完了,那么,我就建个医院、盖个大楼吧,人家说起来这是谁谁当市长时盖的,出名又快,见效也快,给钱就能盖好。这种又好做、又得民心的事情,如果市长想做,那么本级的卫生局长能不听吗?

    那么,现在20多年过去了,卫生区域规划仍然只是一个概念?

    曹荣桂:我只能说,大家都在做,但我至今没看到一个好的卫生区域规划拿出来。到目前为止,卫生区域规划也没能突破法律效力等问题。

    我记得,卫生部从上世纪90年代就提出两条,一是医疗机构的属地化,即凡在我地盘上的医院都归我管理,二是“老机构老办法、新机构新办法”,也就是说,对老机构逐渐调整,不准它任意发展,对新机构来说,不论谁投资,就看这里需要不需要。

    大家都知道,北京东单地区紧挨着3个三级甲等医院——北京协和医院、北京同仁医院和北京医院,布局的不合理是历史造成的。应如何发展呢?他们都是我国著名的老医院,根据各自的定位与特色、医院功能的需要,发展以内涵建设为主的路子为宜。可实际怎样?这几年这3个医院都在大发展。这3所医院,协和、北京是卫生部属的,同仁是北京市的,大家眼皮子底下的事都没统起来,可见落实区域规划之难。

    再说这新机构新办法,我当时也问日本方面,人家自己出钱给你盖医院,你怎么做到不让人家盖?他们回答说,简单,我们先是劝导,告诉投资人这块地方医疗资源已经饱和,投资回报率比较低,然后提供其他地方建议他投资,如果还不听,那也有办法,医保不让你加入报销就成,我们行吗?

    会不会“既吃财政、又吃病人”

    你刚才也谈到,院长要操心医院的运转、筹资,如果院长的心思都在这里,医院的公益性将如何保证?

    曹荣桂:所以我说问题的关键是政府补偿不到位。补偿机制合理了,医院就可以提供低于成本的服务,这不就公益了。换句话说,医院公益性的好坏主要不取决于院长,而取决于政府,医院补偿机制完善了,医院公益性就有保证了。

    你说补偿机制完善了,医院的公益性就有保证了,可很多学者会担心医院“既吃财政、又吃病人”?

    曹荣桂:我认为,院长并不愿意当商人,他还是想当管理者。但在目前的体制机制下,他首先要考虑的是怎么把工资给大家发出来,调动大家的积极性。那么,你也知道,在很多医疗收费低于成本的情况下,他不得不通过药品加成、大型设备检查等方式,去补偿那些低于成本的收费,以求保住成本,进而略有盈余。

    换言之,从主观上说,院长何尝不愿意做好人,但问题是你的补偿机制不健全,他很难实现去当好人,因此,就需要把最基本的制度理顺。

    我们还可以回到开头说的大医院扩张的问题。我想你站在北京协和医院、北京同仁医院、北京医院院长的位置上,你会考虑做什么?你肯定会想怎样尽量让慕名而来的老百姓都挂上号、看上病,别让号贩子在中间挣钱。那对他们来说,可能就要发展规模,甚至会专门去盖一个挂号的房子,解决大家在地上打铺盖排队的问题,让大家能有把椅子排队。你也可以说,由于我们医疗服务体系不均衡,逼得大医院院长去动脑子想办法,千方百计要多看病人。

    大家都很关心医院的补偿机制。但很多信息表明,政府显然补贴不起所有医院?

    曹荣桂:问题恰恰就在这里。我们强调要以公立医院为主体、主导,但事实上,我们又养活不了这么多公立医院,那么怎么办?

    我的看法是,政府要想好自己能养多少(公立医院),能养好多少,定下来你就好好养,让它好好落实公益性的责任,剩下的,你给它政策让它进入市场,同时尽你监管的责任,这不就把这盘棋下活了?

    现在的问题是,一说要把一部分政府办的医院放掉,让它进入市场,好像谁都负不了这个责任、下次海选上不去了似的。

    你明明知道养不起,可你摆在那里的政策又把老百姓的胃口吊了起来。现在老百姓跟医院的矛盾这么大,那是医院在代人受过呀。

    我是觉得,政策不是给人看的,它要指导实践,要能落实,否则,政策制定得挺好,但就是不能落实,那也见不到政策的效果。也就是说,文件精神不要跟现实对不上号,如果总对不上,那么大家讨论起来,有的人说政策是怎么说的,有的人说实际是个什么情况,大家各执一词,就越来越说不到一块去。
 
    除了放掉一部分公立医院之外,还有没有别的办法?

    曹荣桂:如果现阶段政府补偿不能完全到位,那就要在政策上调整合适。

    现在的情况是,医疗收费价格往下砍很容易,只要一纸文件就都下来了,但如果要升,讨论好几年都升不上去,广东就是很明显的例子。一开听证会,老百姓谁愿意升?
我们的定价机制不是很规范。老百姓反映多了就给你砍一刀,为什么砍?说不清。3年前我去一个发达地区,这里某项大型设备的收费一下砍成了全国最低的,我问有关同志根据什么原则定的这个价,人家回答很简单,说我们也不知道医疗收费的水有多深,先砍一刀再说。

    当然,以药补医、大型设备检查高收费等定价机制本来也不好,医院愿意进贵药、愿意买个CT多让患者检查跟这个机制有关系,砍砍也是应该的。但真说起来,这些服务项目是国家定的,服务收费的标准也是国家定的,按这个价格收费怎么能骂医院?要说也只能说这价格定的不合理。

    其实,很多行业都希望政府提高管理水平。我作为一个在政府管理部门工作过的人,现在回想,当年由于国情限制,有些工作确实不太到位。

    你对刚刚通过的《关于公立医院改革试点的指导意见》有什么评价?

    曹荣桂:文件提到了管理体制、监督机制、补偿机制、运行机制,我认为这4个体制机制的提法非常好。

    这4个体制机制的提法说明,搞好公立医院改革,关键在政府,而不是医院,政府应该承担起相应的责任。

    比如,管理体制、监督机制、补偿机制这3个方面都主要靠政府来做,只有运行机制需要医院自己调整,包括人事制度改革、医疗质量管理、降低运行成本等,但我想,这对医院来说并不算大问题,医院肯定能努力做好,都没问题。

    我认为,现在院长的素质、水平都很高,国外好多管理理念、管理工具等,大家也都在学、都在做,大家还是很努力的。关键是要把体制机制理顺,给院长创造一个良性竞争的环境。说实在的,现在我们的制度很扭曲,说是计划经济,但没按计划做,说是市场经济,也没按市场做,这就让院长挺难办。

 

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